| Dr. Miguel B. Royo Salvador Neurochirurgia e Colonna Vertebrale |
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"La scoliosi, la siringomielia e la malformazione di Arnold-Chiari si possono arrestare". |
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HERNIA DISCAL LUMBAR
En la publicación, "Hernia discal en el ámbito laboral [...]", se valoran y comparan nuestros resultados con el resto de publicaciones similares obteniendo una diferencia significativa a favor de nuestras técnicas quirúrgicas para solucionar hernias discales lumbares.
La intervención neuroquirúrgica más frecuente es la hernia discal lumbar. En relación a ella los pacientes con frecuencia se preguntan:
¿Me curaré de esta ciática?
La mayoría de ciáticas tienen curación y en general con un fácil tratamiento.
¿Qué tengo que hacer para que se me pase lo antes posible?
El 95% de las ciáticas curan o mejoran con reposo, tumbado, y con la ayuda de antiinflamatorios y antiálgicos.
.La curación la realiza el organismo, los antiinflamatorios mejoran antes la inflación provocada por la compresión de una raiz nerviosa. Los antiálgicos o antidolorosos alivian el dolor de la raiz nerviosa y del territorio de la raíz nerviosa.
Aunque para entender algo de lo que ocurre en una ciática hay que explicar algunos conceptos básicos, como:
En cuanto a los síntomas y el diagnóstico
¿Qué es el dolor ciático o ciática?
Se llama ciática o dolor ciático al dolor que coincide con el recorrido del nervio ciático, que se extiende desde la región lumbar por la cara posterior de la extremidad inferior, de ahí lumbociática o lumbociatalgia.
Si el dolor se irradia por la cara anterior de la extremidad inferior coincidiendo con el recorrido del nervio crural, el dolor se llama cruralgia.
Es importante ésta diferenciación puesto que nos orienta a cual o cuales son las raices nerviosas afectadas.
¿A qué es debido el dolor ciático o ciática?
El dolor ciático, la lumbociática o la lumbociatalgia se debe frecuentemente a la compresión de una raíz nerviosa por una hernia discal lumbar. Pero en muchas ocasiones ese dolor es debido al síndrome de la faceta articular lumbar que se explica más adelante.
¿Qué es una hernia discal y una protusión discal?
Una hernia discal lumbar consiste en la pérdida de la forma de almohadilla que posee el disco cartilaginoso intervertebral que unen dos vertebras. El disco intervertebral está formado por una capa cartilaginosas dura externa llamada ánulus fibroso y otra que rellena el centro blanda llamada núcleo pulposo.
Cuando el ánulus fibroso pierde altura, se fisura o se rompe y con ello abulta forma una abultamiento o protusión discal. Si el ánulus fibroso se rompe y da salida a parte del núcleo pulposo constitutye la hernia discal.
La protusión o la hernia discal al ocupar un espacio no habitual en sus inmediaciones, comprime estructuras vecinas que se encuentran adosadas al disco intervertebral; si son los nervios que van hacia las extremidades inferiores, produce lesiones que se expresan en forma de dolor, falta de tacto y parálisis. Ambas, la protusión y la hernia discal, a efectos prácticos se las considera iguales y no suponen por ellas mismas indicación quirúrgica.
Hay conceptos erróneos como que si tienes una hernia discal te has de operar y si es una protusión no. La indicación quirúrgica no decide el tipo de alteración discal, lo decide la clínica y la exploración neurológica cuando se trata de una ciática por compresión discal. Hay muchas hernias discales sin síntomas y no por ello se tienen que operar. Y por el contrario existen protusiones discales que producen parálisis y se tienen que operar con urgencia.
¿Qué utilidad tiene el TAC o scanner y la Resonancia nuclear mágnetica (RM)?
El TAC y la RM sólo orientan dónde se encuentra y el tipo de compresión nerviosa, caso de que exista criterio para intervenir nos muestran donde hay que hacerlo. El TAC y la RM no indican si hay que intervenir, ni cuando.
¿De qué sirve un electromiograma (EMG) en la lumbociática?
El EMG y el electroneurograma (ENG) es una exploración complementaria que mide la actividad de los nervios y músculos. En la lumbociática nos orientan al tipo y magnitud de lesión neurológica detectable. No todas las lesiones que podemos ver en una exploración neurológica se detectan en el ENG o EMG.
En cuanto al tratamiento:
¿Cómo se cura una lumbociática por hernia discal?
La mayoría de las lumbociáticas se curan con reposo, medidas médicas y fisioterapeuticas que alivian las consecuencias de la compresión de los nervios por la protusión o la hernia discal. La curación la realiza el propio organismo cuando consigue restaurar y consolidar la alteración del disco intervertebral de tal forma que no exista lesión nerviosa activa, ni inestabilidad o sobrecargas vertebrales.
¿Cómo se trata la ciática por una hernia discal?
Con tratamiento antiinflamatorio se consigue disminuir la inflamación del nervio comprimido por el disco intervertebral deformado y con ello el dolor. Con el tratamiento antiálgico mejoramos el dolor antes de que actúe el antiinflamatorio, y también durante la actuación del antiinflamatorio, puesto que por si sólo no es suficiente para mitigar el dolor. El reposo persigue dos propósitos: uno disminuir la presión sobre la raíz nerviosa y dar la posibilidad al organismo de reparar la deformación del disco intervertebral.
¿De qué sirve la fisioterapia en la lumbociática?
CLa fisioterapia en la lumbociática tiene varios propósitos:
1 Movilizar a la raíz nerviosa para que se acomode y evite la compresión de la deformación del disco intervertebral y con ello tener un
alivio en la presión radicular.
2 Relajar, estimular y gratificar una zona castigada por el dolor.
3 Reforzar la musculatura alrededor de las vértebras y con ello conseguir un refuerzo vertebral.
Una fisioterapia que someta mayor presión a los discos intervertebrales puede agravar la enfermedad incluso la puede producir en otros discos interverbrales predispuestos, por esa razón la fisioterapia ha de realizarse o estar dirigida por un experto en columna vertebral.
¿Qué hernia discal lumbar se opera?
Existen claros criterios para indicar una intervención sobre una hernia discal y se indica cuando el paciente tiene al menos unos de los siguientes apartados:
1 En cuanto al dolor lumbociático es tan intenso que no mejora con ninguna medicación, o el dolor crónico llega a ser tan limitante que
no permite realizar una vida normal.
2 Cuando existe en la exploración neurológica una afectación nerviosa, motora o sensitiva, especialmente si tiene un carácter progresivo.
3 Cuando hay alteración al orinar o defecar.
Una fisioterapia que someta mayor presión a los discos intervertebrales puede agravar la enfermedad incluso la puede producir en otros discos interverbrales predispuestos, por esa razón la fisioterapia ha de realizarse o estar dirigida por un experto en columna vertebral.
¿Cuándo se opera una hernia discal lumbar?
Cuando la indicación quirúrgica es por dolor agudo o por crónico, depende del criterio del paciente y del grado de invalidez.
Cuando la indicación quirúrgica es por afectación neurológica, pérdida de fuerza, sensibilidad o alteración de los esfinteres, la intervención quirúrgica se realizará "sin prisa pero sin pausa". Si la pérdida de fuerza llega a ser total la intervención liberadora no lograría mejorarla.
¿Cómo se opera una hernia discal lumbar?
En la hernia discal lumbar existen tantos diagnósticos como historias clínicas, tantas indicaciones quirúrgicas como pacientes y tantos modos de operar como cirujanos, el resultado final constituye el arte de curar la hernia discal.
En general existen tres propósitos en las intervenciones sobre hernia discal lumbar: el primero y más importante liberar la compresión nerviosa, el segundo fijar el segmento vertebral y el tercero mantener la altura del disco intervertebral.
Entrando a este link podrá consultar el comentario sobre el protocolo del criterio de elección del tipo de intervención quirúrgica para la hernia discal lumbar que se practica en el INB. Publicado por la Revista de Neurología, "Hernia discal lumbar en el ámbito laboral. Resultados de un análisis retrospectivo de una serie de 189 pacientes consecutivos". Rev Neurol. 1998 Oct;27(158):574ó6. Donde se obtuvieron los mejores resultados de toda la bibliografía equivalente consultada en libros de texto y en el banco de datos de Medline® desde 1966 hasta 1998.
De forma gráfica nuestro método:
"Busca el mejor resultado con la mínima agresión".Las posibles técnicas con resultados contrastados que aplicamos para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar, tienen el propósito de eliminar la compresión de la raíz nerviosa y en algunas de mantener la altura discal y estabilizar la columna vertebral. Se clasifican en:
1 Técnicas mínimamente invasibas. Como la neucleotomía percutánea y la quimionucleólisis.
2 Técnicas microquirúrgicas, que utilizan técnica quirúrgica protocolizada para utilizarla con ayudas ópticas.
3 Laminectomía lumbar. Apertura en la columna vertebral eliminando la porción posterior de una vertebra o lámina de al menos una
vértebra lumbar.
4 Artrodesis lumbar, se utilizan sistemas de fijación con o sin injertos que solidarizan vértebras o partes de ellas.
Para escoger la técnica más útil y a la vez menos agresiva es necesario precisar muy bien el tipo de compresión de la raíz nerviosa y el estado de la columna vertebral.
Cuando se considera que tan sólo hay compresión radicular, se escoge la técnica menos agresiva de las tres primeras mencionadas según el tamaño, localización y características de la textura de la compresión radicular.
Si existe una inestabilidad vertebral manifiesta se indica artrodesis lumbar. Varía mucho el criterio de inestabilidad según los cirujanos. En nuestro caso sólo procedemos a artrodesis lumbar cuando en las radiografías funcionales laterales en flexión y extensión demuestran que existe una clara movilidad anormal de la columna vertebral y ésta puede ser responsable de los síntomas que padece el paciente. Este criterio hizo que se indicaran tan sólo tres artrodesis lumbar, en 189 pacientes consecutivos intervenidos de columna lumbar; un caso con sólo injerto óseo y los otros dos artrodesis intrumentadas e injerto. El tipo de artrodesis varía según el tipo de inestabilidad y hábitos del cirujano.
¿Qué es el síndrome de la faceta articular lumbar?
Las vértebras por delante se apoyan entre sí sus masas más importantes o cuerpo vertebral separadas por el disco intervertebral. Por detrás y a cada lado se unen entre sí por unas articulaciones llamadas interapofisarias que dependen de la altura del disco intervertebral para estar cómodas, si el disco intervertebral disminuye de altura porque la persona está mucho tiempo de pie, las articulaciones interapofisarias se comprimen y causan el dolor lumbar, o lumbago por fatiga en una persona sin enfermedad lumbar.
En algunos pacientes con enfermedad artrósica en las articulaciones interapofisarias o que se colapsa el espacio del disco intervertebral con o sin hernia discal, hace que las articulaciones interapofisarias emitan un dolor lumbar incluso en reposo, que en ocasiones irradian por las extremidades inferiores sin estar afectada la raíz nerviosa que comprimen las hernias discales.
En estos casos el paciente tiene los síntomas de lumbociática y no aparece nada en las exploraciones complementarias, ni en la resonancia magnética, ni en el TAC, ni en el EMG.
¿Cómo se realiza el diagnóstico del síndrome de la faceta articular lumbar (SFA)?
Ante la sospecha de un SFA por presentar el paciente una lumbociática con una exploración neurológica y complementarias negativas. Se procede cuando el paciente tiene su dolor habitual a una infiltración diagnóstica con un anestésico local en las inmediaciones del nervio de la articulación interapofisaria responsable del dolor, con la ayuda de un aparato de TV-RX. Si el dolor mejora indica que se trata de un SFA.
¿Cómo se cura el SFA?
La supresión de las molestias dolorosas del SFA se consigue realizando una lesión en el nervio de las articulaciones interapofisarias que elimine la transmisión del dolor. De forma parecida como el dentista elimina el posible dolor que puede emanar de una pieza dentaria ya extraida. Existen varias técnicas, en nuestro caso hemos escogido por precisión e inocuidad la electrocoagulación con corriente de alta frecuencia con excelentes resultados.
HERNIA DISCAL DORSAL
A pesar de ser aparentemente de similares características que la hernia discal lumbar, está muy lejos de la realidad puesto que según la bibliografía existe un peligro de afectación de la médula espinal en el tratamiento quirúrgico de un 50% para algunos autores. Es la hernia discal más peligrosa.
Lo que la hace especialmente peligrosa la intervención sobre la hernia discal dorsal es la existencia a ese nivel de la médula espinal con un espacio mínimo para desplazarla, mientras que en el caso de la hernia discal lumbar a ese nivel no hay médula espinal, puesto que se termina a nivel D12-L1.
La hernia discal dorsal es muy poco frecuente, debido en parte a la existencia de la caja torácica que le hace de apoyo o férula y descarga parte de las fuerzas que se pueden aplicar en los discos intervertebrales dorsales. También es debido a que raramente realizamos esfuerzos con punto de apoyo en la región vertebral dorsal.
Los síntomas más frecuentes son debidos a la afectación de la raíz nerviosa a ese nivel dorsal con dolor radicular y a la afectación de la médula espinal con alteración desde ese nivel de las vías motoras y sensitivas hacia las extremidades inferiores. Expresándose con dolor en el costado desde la espalda, hormigueos por el tronco, genitales o extremidades inferiores, falta de fuerza y alteraciones en le tacto en las extremidades inferiores. Alteraciones al orinar o defecar. Alteraciones en la actividad sexual.
Los criterios para la indicación de la intervención quirúrgica son los mismos que para la hernia discal lumbar, es decir:
1 En cuanto al dolor dorsal es tan intenso que no mejora con ninguna medicación, o el dolor crónico llega a ser tan limitante que no
permite realizar una vida normal.
2 Cuando existe en la exploración neurológica una afectación nerviosa, motora o sensitiva o afectación de la marcha, especialmente si
tiene un carácter progresivo.
3 Cuando hay alteración al orinar o defecar.
En cuanto a la técnica quirúrgica existen varias vías de abordaje algunas ideadas para evitar la vecindad de la médula espinal, como la lateral o la vía anterior. Nosotros preferimos la vía posterolateral que es como una foraminotomía o agujero entre las láminas vertebrales ampliada sin desplazar la duramadre. Obteniéndose excelentes resultados sin tener ningún caso de los quince intervenidos que sufriera deterioro añadido al que poseía en el preoperatorio. Tan sólo un caso quedó parapético pero de igual magnitud que presentaba en el preoperatorio.
HERNIA DISCAL CERVICAL
De igual modo que la hernia discal dorsal, el disco intervertebral cervical puede afectar a las raíces nerviosas o a la médula espinal cervical, aquí posee un poco más de espacio que a nivel dorsal. Pero ante la mayor frecuencia de las hernias discales cervicales o la compresión cervicoartósica se presentan muchas más afectaciones radiculares y medulares por esta enfermedad.
Ante un dolor cervical que irradia por uno o los dos brazos, que se acompaña de hormigueos en las manos y en ocasiones con pérdida de fuerza hay que pensar en un compromiso de la región mielorradicular cervical. Ante pérdida de fuerza y hormigueos en las piernas, dolores cervicales y alteración de los esfínteres nos sugerirá una afectación de la médula a nivel cervical.
Una exploración neurológica nos dará mucha información permitiendo valorar diferentes diagnósticos diferenciales.
Ante la sospecha de un afección raquídea la Resonancia Nuclear Magnética o la Tomografía Axial Computerizada pueden mostrar lesiones que se correlacionen con los síntomas. Cuando se trata de hernias discales cervicales o estenosis del canal vertebral cervical la decisión del tratamiento se basa siempre en la clínica y la exploración del paciente. Estas exploraciones nos dicen a lo que son debidas las alteraciones y donde se ha de intervenir pero en ninguna ocasión indican una intervención.
El tratamiento inicial ante una síntomas debidos a una hernia o protusión discal ha de ser conservador, es decir antiinflamatorios, antiálgicos y reposo. Si existiera pérdida de fuerza o falta de tacto o alteración en los esfínteres se indicaría la intervención quirúrgica.
La técnica quirúrgica para la hernia o protusión discal es la eliminación del tejido cartilaginoso central del disco intervertebral que comprime las raíces nerviosas o la médula espinal. Si el cirujano observa la necesidad de colocar un sustituto mecánica al núcleo pulposo que ha salido espontáneamente o por medio de la cirugía se pueden colocar diferentes elementos como hueso del mismo paciente o se quiere evitar la herida de la extracción, se colocan injertos de procedencia animal, productos minerales, cajas intersomáticas. Si la columna a pesar de colocar el espaciador intervertebral puede quedan inestable se puede fijar con placas y tornillos.
Los resultados de éstas intervenciones son excelentes en su mayoría, con un número de complicaciones mínimo.