| Dr. Miguel B. Royo Salvador Neurochirurgie et Colonne Vertébrale |
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<< La malformation d’Arnold-Chiari I | ||||||||||||||
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"La scoliose, la syringomyélie et la malformation d’Arnold-Chiari peuvent être stoppées ". |
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HERNIE DISCALE LOMBAIRE
Dans la publication, "Hernie discale dans le milieu professionnel [...]", on compare nos résultats avec d’autres publications similaires. Notre taux de réussite est nettement supérieur en ce qui concerne les techniques chirurgicales utilisées pour traiter les hernies discales lombaires.
L’intervention neurochirurgicale la plus fréquente est celle de la hernie discale lombaire. Les patients qui en souffrent posent souvent les questions suivantes:
Est-ce que je serai guéri de cette sciatique?
La majorité des sciatiques ont une solution et en général grâce à un traitement facile.
Qu’est ce que je dois faire pour en finir avec au plus tôt?
95% des sciatiques guérissent ou diminuent avec du repos, en position allongée et avec la prise d’anti-inflammatoire et anti-douleurs.
L’organisme se charge de la guérison, les anti-inflammatoires agissent dans le cas d’inflammation provoquée par la compression d’une racine nerveuse. Les antalgiques ou anti-douleurs soulagent la douleur de la racine nerveuse et de tout le territoire de la racine nerveuse.
Pour comprendre le pourquoi de la sciatique il faut expliquer certains concepts basiques, qui sont:
Les symptômes et le diagnostic:
Qu’est ce que la douleur sciatique ou la sciatique?
C’est la douleur qui coïncide avec la trajectoire du nerf sciatique qui s’étend depuis la face postérieure de l’extrémité inférieure de la région lombaire et c’est ce qui cause la lombosciatique ou la lombalgie.
Si la douleur irradie de la face antérieure de l’extrémité inférieure et coïncide avec la trajectoire du nerf crural, la douleur est appelée Cruralgie.
Cette différentiation est importante car elle permet de nous orienter ou de détecter quels sont les racines nerveuses atteintes.
À quoi est due la douleur sciatique?
La douleur sciatique ou lombosciatique ou lombalgie est souvent due à la compression d’une racine nerveuse par une hernie discale lombaire. Mais, dans plusieurs cas, cette douleur est due au syndrome de la facette articulaire lombaire qu’on expliquera plus loin.
C’est quoi une hernie discale et une protusion discale?
Une hernie discale lombaire est la perte de la forme en oreiller que possède le disque cartilagineux intervertébrale qui unie deux vertèbres. Le disque intervertébral est formé d’une couche cartilagineuse dure externe appelée annulus fibreux et d’une autre couche molle qui rembourre le centre appelée noyau pulpeux (nucleus pulposus).
Lorsque l’annulus fibreux perd de la hauteur, se fissure ou se rompt, il forme un bombement ou protusion discale. Si l’annulus fibreux se rompt et provoque une saillie d’une partie du noyau pulpeux, on parle de Hernie discale.
La protusion ou hernie discale, de par l’espace anormal qu’elle occupe, elle comprime les structures voisines qui s’adossent au disque intervertébral ; s’il s’agit des nerfs qui vont vers les extrémités inférieures, il se produit des lésions qui s’expriment par une douleur, manque de sensibilité tactile et paralysie. La protusion et la hernie discale sont considérées pareilles et la chirurgie n’est pas indiquée directement pour elles.
Il est erroné de croire qu’une hernie discale devrait être opéré et une protusion non. L’indication chirurgicale ne détermine pas le type d’altération discale mais la clinique et l’exploration neurologique lorsqu’il s’agit d’une sciatique due à une compression discale. Il y a plusieurs hernies discales sans symptômes et ce n’est pas pour cela qu’on opère. Comme il y a des protusions discales qui provoquent une paralysie et doivent être opéré d’urgence.
À quoi servent le TAC ou le scanner et la Résonance Magnétique?
Le TAC et l’IRM servent à orienter sur le type et où se trouve la compression nerveuse et quand il y a raison d’intervenir, ils nous montrent où faut-il le faire. Le TAC et l’IRM n’indiquent pas s’il faut intervenir et quand.
À quoi sert l’électromyogramme (EMG) dans la lombosciatique?
L’EMG et l’éléctroneurogramme (ENG) sont une exploration complémentaire qui mesure l’activité de nos nerfs et muscles. Dans la lombosciatique, ces appareils nous orientent sur le type et l’envergure de la lésion neurologique détectable. Il faut savoir que les lésions qu’on voit à l’exploration neurologique ne sont pas forcément visibles à l’ENG ou EMG.
Quant au traitement:
Comment se guérit une lombosciatique due à une hernie discale?
La majorité des lombosciatiques se traitent avec du repos, des mesures médicales et physiothérapeutiques qui soulagent les conséquences de la compression des nerfs à cause de la hernie discale ou la protusion. Le traitement se fait par l’organisme même une fois qu’il restaure et consolide l’altération du disque intervertébral de façon à ce qu’il n y est ni lésion nerveuse active ni instabilité ou surcharges vertébrales.
Comment on guérit une sciatique due à une hernie discale?
Avec un traitement anti-inflammatoire, on arrive à faire diminuer la douleur et l’inflammation du nerf comprimé par le disque intervertébral déformé. Avec le traitement anti-algique, nous diminuons la douleur en attendant qu’agisse l’anti-inflammatoire puisque à lui seul, ne suffit pas à diminuer la douleur. Le repos a pour objectif de résoudre deux problèmes :baisser la pression qui agit sur la racine nerveuse et permettre à l’organisme de réparer la déformation du disque vertébral.
À quoi sert la physiothérapie dans la lombosciatique?
La physiothérapie dans ce cas à plusieurs buts:
1 Mobiliser la racine nerveuse pour l’ajuster et éviter la compression de la déformation du disque intervertébral et pourvoir soulager la pression radiculaire.
2 Détendre, stimuler et réparer une zone affectée par la douleur.
3 Renforcer la musculature autour des vertèbres et obtenir avec un renforcement vertébral.
Une physiothérapie qui soumet les disques intervertébraux à une grande pression peut aggraver la maladie et parfois peut même la provoquer au niveau d’autres disques intervertébraux prédisposés. C’est pour cette raison que la physiothérapie doit être dirigé par un spécialiste de la colonne vertébrale.
Quelle hernie discale lombaire est opérable?
L’intervention de la hernie est indiquée si le patient possède au moins un des critères suivants:
1 La douleur lombosciatique est tellement forte qu’aucun médicament ne peut la diminuer et la douleur chronique devient paralysante au point de ne plus pouvoir avoir une vie normale.
2 Lorsqu’il y a l’exploration neurologique une affectation nerveuse, moteur ou sensitive, spécialement si elle a un caractère progressif.
3 Lorsqu’il y a altération à la miction ou à la défécation.
Une physiothérapie qui soumet les disques intervertébraux à une grande pression peut aggraver la maladie et parfois peut même la provoquer au niveau d’autres disques intervertébraux prédisposés. C’est pour cette raison que la physiothérapie doit être dirigé par un spécialiste de la colonne vertébrale.
À quel moment, on opère une hernie discale lombaire?
On opère à cause d’une douleur aigue ou chronique, tout dépend du critère du patient et du degré d’invalidité.
Ou lorsqu’il y a indication chirurgicale due à une affectation neurologique, une perte de force, de sensibilité ou altération des sphincters. L’intervention est réalisée « sans précipitation mais sans pause». Si la perte de force devient totale, l’intervention libératrice n’améliore rien.
Comment on opère une hernie discale lombaire?
Dans la hernie discale, il existe autant de diagnostics que d’histoires cliniques, autant d’indications chirurgicales que de patients et autant de façon d’opérer comme chirurgiens. Le résultat final est l’art de guérir la hernie discale.
En général les interventions ont trois actions sur la hernie discale lombaire :la première et la plus importante est la libération de la compression nerveuse, la deuxième est la fixation du segment vertébral et la troisième est de maintenir la hauteur du disque intervertébral.
Vous pouvez par le biais de ce lien consulter le commentaire sur le protocole du critère de choix du type d’intervention chirurgicale pour la hernie discale lombaire pratiquée à l’INB. Publié par la Revue de neurologie « Hernia discal lumbar en el ámbito laboral. Resultados de un análisis retrospectivo de una serie de 189 pacientes consecutivos ». Rev Neurol.1998 Oct ;27(158) :574 ó 6. Où on a obtenu les meilleurs résultats de toute la bibliographie équivalente consultée dans les livres de texte et dans le blanc des données de Medline depuis 1966 jusqu’en 1998.
De façon graphique notre méthode:
"Cherche le meilleur résultat avec le minimum d’agression". Les possibles techniques avec des résultats vérifiés que nous appliquons pour le traitement chirurgien de la hernie discale lombaire, ont pour but d’éliminer la compression de la racine nerveuse et dans certaines maintenir la hauteur discale et stabiliser la colonne vertébrale. On les classifie en:
1 Techniques peu invasives. Comme la nucléoctomie percutanée et chimionucléolyse.
2 Techniques microchirurgicales qui utilisent une technique chirurgicale.
3 Laminectomie lombaire. Ouverture dans la colonne vertébrale et élimination de la portion postérieure d’une vertèbre ou d’une lame d’au moins une vertèbre lombaire.
4 Arthrodèse lombaire : il y a des systèmes de fixation avec ou sans greffes qui consolident les vertèbres ou une partie d’elles.
Pour choisir la technique la plus utile et la moins agressive il faut savoir quel type de compression de la racine nerveuse et l’état de la colonne vertébrale.
Quand il n y a qu’une compression radiculaire on choisit la technique la moins agressive des trois premières citées selon la taille, localisation et caractéristiques de la texture de la compression radiculaire.
S’il existe une instabilité vertébrale claire l’arthrodèse lombaire. Le critère d’instabilité selon les chirurgiens varie beaucoup. Dans ce cas, on procède à l’arthrodèse lombaire lorsque les radiographies fonctionnelles latérales en flexion et extension montrent l’existence d’une claire mobilité anormale de la colonne vertébrale qui pourrait être responsable des symptômes du patient. Ce critère n’a permis la réalisation que de trois arthrodèses lombaires parmi 189 patients intervenus de la colonne lombaire. Un seul cas avec greffe osseuse et les deux autres instrumentées et avec greffe. Le type d’arthrodèse varie selon le type d’instabilité et la pratique du chirurgien.
En quoi consiste le syndrome de la facette articulaire lombaire?
Les vertèbres soutiennent leur corps entre elles par devant et sont séparées par un disque intervertébral. Par derrière et, de chaque côté, elles sont unies par des articulations appelés interapophysaires. La commodité de ces articulations dépend de la hauteur du disque intervertébral : si le disque intervertébral diminue de hauteur à cause d’une position debout prolongée, les articulations interapophysaires se compriment et provoquent une douleur lombaire ou lumbago due à la fatigue chez des personnes qui ne sont pas atteintes de maladie lombaire.
Chez certains patients atteints de maladie arthrosique des articulations interapophysaires ou dont l’espace du disque intervertébral se trouve obstrué avec ou sans hernie discale, les articulations interapophysaires émettent une douleur lombaire même au repos qui, irradie parfois aux extrémités inférieures sans que la racine nerveuse comprimée par les hernies discales ne se soit affectée.
Dans ces cas, le patient a les symptômes de lombosciatique et on ne voit rien sur les explorations complémentaires ni sur la résonance magnétique, ni sur le TAC ni l’EMG.
Comment on réalise le diagnostic du syndrome de la facette articulaire lombaire (SFA)?
Devant un possible SFA, si le patient présente une lombosciatique des explorations neurologique et complémentaires négatives. On procède quand le patient a sa douleur habituelle lors d’une infiltration diagnostique avec anesthésique local directement sur le nerf de l’articulation interapophysaire responsable de la douleur On utilise un appareil de TV-RX. Si la douleur diminue, il s’agit bien alors d’une SFA.
Comment on guérit d’une SFA?
La suppression des douleurs de la SFA s’obtient avec la réalisation d’une lésion du nerf des articulations interapophysaires qui éliminent la transmission de la douleur. C’est comme lorsque le dentiste élimine la douleur qui provient d’une pièce dentaire déjà arrachée. Il y a plusieurs techniques, dans notre cas nous avons choisi pour sa précision et son innocuité l’électrocoagulation avec un courant de haute fréquence avec d’excellents résultats.
HERNIE DISCALE DORSALE
Elle semble semblable à la hernie discale lombaire mais ce n’est pas du tout le cas. Selon la bibliographie dans le traitement chirurgical il y a 50% de probabilité d’affecter la moelle épinière. C’est la hernie discale la plus dangereuse.
Ce qui rend cette intervention aussi dangereuse c’est l’étroitesse de l’espace qui ne permet pas une grande mobilité de la moelle épinière alors que dans le cas de la hernie discale lombaire ,à ce niveau, il n’y a pas de moelle épinière puisqu’elle se termine au niveau de D12-L1.
La hernie discale dorsale est peu fréquente à cause de la cage thoracique qui lui sert de point de soutien ou d’attelle et sur laquelle sont déchargées une partie des forces qu’on peut appliquer sur les disques intervertébraux dorsaux. C’est aussi parce qu’on fait rarement des efforts avec le point d’appui dans la région dorsale.
Les symptômes les plus fréquents sont dus a l’atteinte de la racine nerveuse à ce niveau dorsal avec douleur radiculaire et l’atteinte de la moelle épinière qui engendre l’altération des voies motrices et sensitives vers les extrémités inférieures. La douleur va du flanc au dos, avec des fourmillements dans le tronc, les parties génitales ou les extrémités inférieures, un manque de force et des altérations du toucher dans les extrémités inférieures. Altérations des fonctions de la miction et de défécation. Altérations dans la cavité sexuelle.
Les critères de l’indication de l’intervention chirurgicale sont les mêmes que pour la hernie discale lombaire ,c’est-à-dire:
1 La douleur dorsale est si forte qu’aucun médicament ne la fait disparaître, elle devient si forte qu’elle peut empêche le patient d’avoir une vie normale.
2 Lorsqu’il y a, l’exploration neurologique, une atteinte nerveuse, moteur, sensitive ou à la marche surtout si elle est progressive.
3 Lorsqu’il y des altérations de miction ou de défécation.
Quant aux techniques chirurgicales, il existe différentes façons d’aborder le problème. Certaines sont conçues pour éviter de toucher la moelle épinière, comme la voie latérale ou antérieure. Nous préférons la voie postérolatérale qui est comme un trou ou une foraminotomie entre les lames vertébrales, amplifiée sans déplacer la dure-mère. Nous avons obtenu d’excellents résultats dans les 15 cas opérés sans aggravation de leur état d’avant l’opération.
HERNIE DISCALE CERVICALE
Comme la hernie discale dorsale le disque intervertébral cervical peut affecter les racines nerveuses ou la moelle épinière cervicale, à ce niveau, il a plus d’espace qu’au niveau dorsal.
Devant la douleur cervicale qui irradie aux deux bras, accompagnée de fourmillements dans les mains et parfois avec perte de force, fourmillements dans les jambes, douleurs cervicales et des altérations du sphincter nous en déduisons qu’il s’agit d’une atteinte médullaire au niveau cervical.
Une exploration neurologique nous donne beaucoup d’informations qui nous permettent d’évaluer différents diagnostics différentiels.
Si on suspecte une atteinte rachidienne, la résonance magnétique ou la Tomographie Axiale Informatisée (TC) peuvent mettre en évidence des lésions liées aux symptômes. Quand il s’agit d’une hernie discale cervicale ou une sténose du canal vertébral cervical, la décision du traitement se base toujours sur la clinique et l’exploration du patient. Ces explorations nous indiquent à quoi sont dues les altérations et où doit-on intervenir. Mais en aucun cas elles nous indiquent une intervention.
Le traitement initial devant une symptomatologie due à une hernie ou protusion discale, doit être conservateur avec des anti-inflammatoires, antialgiques et du repos. S’il existe une perte de force ou une perte de tact ou altération des sphincters, on suggère l’intervention chirurgicale.
La technique chirurgicale pour la hernie ou protusion discale est l’élimination du tissu cartilagineux central du disque intervertébral qui comprime les racines nerveuses ou la moelle épinière. Si le chirurgien voit la nécessité de placer un substitut mécanique au noyau pulpeux sorti spontanément ou par le biais de la chirurgie , on peut placer différents éléments comme l’os du patient même ou des greffes d’origine animale, produits minéraux, cages intersomatiques -afin d’éviter la plaie de l’extraction-si la colonne- malgré le séparateur intervertébral- reste instable on peut la fixer avec des plaques et des clous.
Les résultats de ces interventions sont excellents dans la majorité des cas avec un minimum de cas de complications.